갑작스러운 질병이나 부상으로 인해 입원 또는 외래진료를 받아야 할때 의료비가 가계에 부담이 되게 됩니다. 특히 건강보험이 지원되지 않는 의료비에 대한 부담때문에 진료를 충분하게 받지 못하는 경우도 있는데요. 이번 글에서는 재난적 의료비 지원사업 지원 대상 및 필요서류, 신청 방법등을 정리해 보도록 하겠습니다.
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재난적의료비 지원사업이란?
갑자기 과도한 의료비 지출이 있을 경우 가계 소득수준에 과도하게 부담이 되는데요. 이러한 의료비 중 80%~50%를 지원하는 제도입니다. 기존 2022년에는 소득기준이 낮고, 지원 대상 질환도 7대 질환으로 제한되어 있었습니다만, 2023년 부터는 재산기준은 높아져서 또한 본인부담의료비 기준도 낮아져 더 많은 분들께서 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.
또한, 2024년부터는 모든 질환을 합산하여 신청할 수 있고 지원한도도 가구당 연 5천만원으로 대폭 늘어나서 지원받을 수 있는 분들이 더 많이 늘어날 것으로 보입니다.
재난적의료비 지원대상
재난적의료비 지원사업의 지원대상은 총 3가지 기준에 모두 부합해야 지원이 됩니다.
재난적의료비 지원기준 – ① 소득기준
가구 소득 기준중위소득 100% 이하를 기준으로 지원되며, 기초생활수급자, 차상위계층 / 기준중위소득 50% 이하 / 기준중위소득 100% 이하 기준에 따라 지원비율이 적용됩니다.
기준중위소득 100% 기준에 따른 건강보험료 (2025년 기준)
가구원수
직장 건강보험가입자
지역 건강보험가입자
1인
85,040원
20,030원
2인
139,820원
70,930원
3인
179,420원
123,230원
4인
219,200원
156,740원
5인
252,210원
198,880원
재난적의료비 지원기준 – ② 의료비 부담 수준
소득기준에 따라 의료비 부담이 일정 금액 이상일때 지원되는데요. 소득수준에 따라 의료비부담수준 기준이 다르며 이에 따라 지원비율도 달라집니다. 아래의 표로 자세히 살펴 보겠습니다.
소득수준
의료비부담수준
지원비율
기초생활수급자, 차상위계층
본인부담의료비 총액이 80만원 초과
80%
기준 중위소득 50%이하
1인가구: 본인부담의료비 총액이 120만원 초과
70%
2인가구: 본인부담의료비 총액이 160만원 초과
기준 중위소득 50%초과~100%이하
본인부담의료비 총액이 연소득 10% 초과
60%
기준 중위소득 100%초과~200%이하
본인부담의료비 총액이 연소득 20% 초과(개별심사 대상)
50%
예를 들어 기준 중위소득 50%초과 ~ 100%이하인 지원대상자가 본인부담의료비 총액이 3,000만원으로 연소득 10%를 초과하였다면 지원비율은 60%가 되며, 여기에 민간보험금 수령액이 1,000만원인 경우 아래와 같이 계산할 수 있습니다.
(본인부담의료비 3000만원 – 민간보험금수령액 1000만원) X 지원비율 60% = 1200만원
본인부담의료비 계산시 지원 기간내 진료받은 “모든” 질환에 대해 외래진료, 입원 수술비에 대해 합산하여 계산할 수 있습니다. 이렇게 합산 계산하게 되면 본인부담의료비 기준 계산시 도움이 될 수 있으며, 의료비 지원금을 계산시에도 합한 금액으로 계산하게 됩니다. 따라서 지원 기간내에 진료받은 다른 내역이 있다면 합쳐서 신청하시는 것이 좋습니다.
재난적의료비 지원기준 – ③ 재산기준
지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억원 이하인 경우
위의 3가지 기준에 모두 부합되어야 재난적 의료비 지원을 받을 수 있는데요. 소득 기준의 경우 기준중위소득 100% 초과 200% 이하인 경우에는 개별심사를 통해 선별하여 지원될 수 있습니다.
개별 심사 대상 (기준 중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하)
기준 중위소득 100% 초과 200% 이하인 경우에는 질환특성 (의료적 필요성) 등에 대한 개별심사를 통해 선별하여 지원됩니다.
기준 중위소득 100%초과 200%이하 가구로서 본인부담의료비 총액이 연소득 20%를 초과하는 경우
질환 특성(의료적 필요성)을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우
개별 심사 대상 건강보험료 기준은 아래와 같습니다.
재난적 의료비 지원사업 지원일수와 지원금액
재난적 의료비 지원사업은 연간 최대 5천만원 한도내에서 지원됩니다. 만약 산정된 지원금액이 10만원이 되지 않는 경우에는 지급되지 않습니다.
지원일수는 연간 180일까지 지원이 됩니다. 이는 입원진료 일수와 외래진료 일수를 합한 기간입니다. (투약일수는 지원일수에 포함되지 않습니다.)
2024년 부터는 지원 기간내 입원, 외래진료한 모든 질병을 합산하여 청구할 수 있도록 변경되었습니다. 예를 들어 목 디스크에 대한 외래진료로 500만원, 허리 디스크에 대한 수술 입원으로 1000만원을 납입하였을 경우 기존에는 질환 별로 합산하였으나 2024년 부터는 모든 질환을 통합하여 계산됩니다.
재난적 의료비 지원사업 신청 기간
재난적 의료비 지원을 신청할때는 기간 부분에 유의하셔야 합니다. 최종 입원일(퇴원일) 또는 마지막 외래 진료일 다음날로부터 180일 이내에 지급신청을 해야 하는데요.
지원되는 기간은 최종 입원일(퇴원일) 또는 마지막 외래 진료일로부터 1년 이내의 진료에 대해 신청할 수 있습니다.
정리하자면 퇴원일 또는 마지막 외래 진료일로부터 1년 이내의 진료에 대해 최대 연간 180일까지 지원되며, 퇴원 후 또는 마지막 외래진료 후 180일 이내에 신청해야 합니다.
재난적 의료비 지원시 지원 제외되는 사항
재난적 의료비 지원시 지원되는 항목은 본인부담상한제가 적용되지 않는 예비급여, 선별급여, 병원 2,3인실 입원료 등과 전액본인부담금 항목, 비급여 항목 일부가 포함되는데요. 아래와 같은 경우에는 재난적 의료비 지원에서 포함되지 않습니다.
1인실 / 특실 병실료 (감염예방을 위한 격리의 목적은 지원함)
효과가 입증되지 않은 고가의 치료
미용, 성형 관련비용
한방첩약
도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명 수수료
요양병원에서 발생한 의료비
재난적 의료비 지원 신청 시 필요서류
구비 서류
발급 기관
재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)
국민건강보험공단
(원본) 개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서(환자용) 1부
(원본) 개인정보 수집∙이용 동의서(가구원용) 각 1부- 기초생활수급자, 차상위계층은 제외
(원본)재난적의료비 지원신청을 위한 보험정보 제공 및 통보의무 면제 동의서 1부
타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
진단서 1부 ※다만, 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능
지원 기간동안 여러 의료기관에서 진료를 받았다면 의료기관 별로 서류를 각각 준비해야 합니다. (진단서, 입퇴원확인서 또는 통원사실확인서, 진료비 계산서/영수증, 진료비 세부내역서(비급여포함)
또한, 원외 처방 비급여 약제가 있었던 경우에는 처방전과 약국 약제비 영수증을 추가로 첨부해야 해당 비급여 약제에 대해 지원을 받을 수 있습니다. 처방전을 보관하지 않았다면 의료기관에서 본인확인용으로 처방전을 재발급 받을 수 있으며 약국 약제비 영수증의 경우 발급을 요청하면 약국에서 다시 재발급 받을 수 있는데요. 약국 약제비 영수증에는 각 약제에 대한 세부 내역(약 이름과 수가)이 보여야 합니다.
필요서류는 건강보험공단에서 작성하는 것은 신청시 작성하면 되지만 나머지 의료기관에서 발급하는 서류나 주민센터에서 발급하는 서류, 보험회사에서 발급하는 서류는 미리 준비해야 합니다. 또한, 진단서 등등의 제출 서류들은 원본 제출이 반드시 필요하며, 인터넷 제출, 우편 제출, 팩스 제출등은 불가능합니다. 이 점은 유의하시기 바랍니다.
재난적 의료비 지원 신청전 꼭 문의하세요.
재난적 의료비 지원 신청의 경우 필요서류가 워낙 많고, 의료비 영수증의 내역도 지식이 전혀 없는 경우 어떤 것이 지원되고 어떤 것이 안되는지 일반인에게는 좀 어려울 수 있습니다.
신청자 본인을 담당하는 각 지역 건강보험 지사의 재난적 의료비 담당자에게 해당 내용을 문의하면 필요서류와 함께 절차에 대해서 상세하고 친절하게 안내받을 수 있으며, 지원자격이 되는지도 즉시 조회가 가능합니다. (실제 지원 금액은 심사 후 결정됩니다.) 따라서 스스로 판단하는 것보다는 건강보험공단 측에 문의하는 것을 추천드립니다.
건강보험공단 고객센터는 1577-1000 이며 보건복지부 상담센터는 국번없이 129 에서 받고 있습니다. 보건복지부 상담센터에서는 갑작스러운 의료비로 인한 경우 다른 지원 사업들도 본인의 상황에 맞게 상담해 주시고 있으니 추천드립니다.
재난적 의료비 지원사업 신청 후 지급은 언제
건강보험공단 담당자의 경우 신청후 최대 2개월까지 소요될 수 있다고 하였으나, 저의 경우 한달 정도 소요되니 심사가 완료되었고 바로 지급을 받을 수 있었습니다. 심사가 완료되면 신청한 방법으로 문자 또는 우편으로 지급 안내 메일을 받을 수 있으며 신청할 때 제출한 은행 계좌로 재난적 의료비를 받을 수 있었습니다.
재난적 의료비 지원 신청을 할때 여러 병원과 여러 약국을 이용한 경우 아직 몸이 정상적이지 않은 상태에서 서류를 발급받으러 다니는 것이 사실 좀 너무 힘든 일이었습니다. 특히 진단서의 경우에는 본인 이외에는 발급이 어렵기 때문에 수술하신 분을 모시고 다녀야 했고 그 외 약국 같은 경우에도 본인이 가지 않으면 일일이 위임장을 써가야했기 때문에 더욱 어려웠습니다. 때문에 서류 준비는 퇴원 전 미리 하시고, 외래 진료시에는 진료 받을때 미리 같이 진단서 등을 요청하시는 것이 좋겠습니다.
저 역시 서류 부분이 누락된 것이 있어 건강보험공단을 두번 방문해야 했습니다. 재난적 의료비 지원사업을 신청하시는 분들이라면 서류 부분을 미리 체크하여 여러번 방문하지 않도록 하시는 게 좋겠습니다.
기준이고 절차고 사실 너무 복잡합니다. 실제로 신청해보니 어떻게 계산이 되는지도 좀 어려웠습니다만, 갑작스럽게 수술비가 나온 상태에 실비 보험등도 없는 상황이었기 때문에 걱정이 많았는데요. 건강보험의 지원을 받게 되어 너무 다행이었습니다.
다만, 이 글로 설명드리는 게 잘 되었는지는 모르겠습니다. 자세하게 적었지만, 개별심사나 지원금액 산정 등 확실하게 말씀드리기 어려운 부분들이 있으므로 이 글은 참고용으로만 보시기 바랍니다. 또한, 반드시 건강보험공단 지사의 재난적 의료비 지원 담당자에게 지원자격에 해당하는지 문의 후 절차, 필요서류등을 확실하게 문의하시는 것을 추천드립니다.
